一項調(diào)查顯示，一群自小在ABA接受訓(xùn)練的自閉癥成年人聲稱，“行為重塑的規(guī)律造就了我們痛苦的人生體驗”，ABA導(dǎo)致了“自我實現(xiàn)的喪失”。他們覺得自己“在人際交往中失去了主動權(quán)”(McGill，Owen.2020)。

美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics)在2007年發(fā)表的一份臨床報告得出結(jié)論稱，基于ABA的自閉癥譜系障礙(ASD)干預(yù)的益處“已被充分理解”，“接受早期強化行為治療的兒童被明在智力、言語、學(xué)業(yè)表現(xiàn)、適應(yīng)行為和一些社會行為方面取得了可量化的進步”。

一些生物倫理學(xué)家認(rèn)為，ABA的使用違反了生物倫理中的正義和無惡意原則。最嚴(yán)重的是，它還侵犯了自閉癥兒童及其父母的自主權(quán)(丹妮拉。w，2021)。另一個問題是ABA缺乏長期效應(yīng)的現(xiàn)實性。迄今為止，很少有研究能夠得出縱向結(jié)果。那些接受ABA的孩子在5年、10年或20年后會發(fā)生什么是未知的(Davis，Rachel，2022)。

ABA可以追溯到1959年TeodoroAyllon等人在《行為實驗分析雜志》上發(fā)表的一篇文章。他們嘗試用操作性條件反射結(jié)合令牌療法對精神發(fā)育遲滯和精神分裂癥進行干預(yù)，取得了一定的療效。1968年，堪薩斯大學(xué)創(chuàng)辦了《應(yīng)用分析行為雜志》(JABA)。

有學(xué)者認(rèn)為，ABA只把兒童的外顯行為作為成功/改善的衡量標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致自閉癥兒童自身體驗的定性喪失，無法了解接受ABA的兒童的內(nèi)心體驗，也缺乏關(guān)于這些兒童行為動機的信息。這對于不會說話或患有混合智力障礙的自閉癥兒童來說尤其令人擔(dān)憂(Sandoval-Norton，2021)。

多年來，阿壩的“行為分析”逐漸取代了“行為矯正”。也就是說，從最初的簡單嘗試改變有問題的行為開始，治療師更注重嘗試?yán)斫庑袨榈墓δ?、前因以及如何用成功的、可接受的行為來替代?/p>

當(dāng)然，并不是非要一棍子打死ASD。有助于消除ASD的自傷、自我刺激和躁動。就像一種感冒藥，不一定適合所有感冒患者，替代藥物有很多。

基于條件反射理論和操作條件反射理論，衍生出許多類似的方法。其基本思想與“行為塑造”規(guī)律密不可分。

雖然已經(jīng)明基于ABA的干預(yù)在糾正許多異常行為方面是有效的，但自閉癥權(quán)利和神經(jīng)多樣性的倡導(dǎo)者對其在ASD中的應(yīng)用感到擔(dān)憂，并提出了相應(yīng)的據(jù)。這些異議有利于ABA的改進和推廣。比如可以考慮如何限制懲罰法的濫用，調(diào)整實施力度，準(zhǔn)確實施獎勵等。，從而提高自閉癥兒童的行為動機。符合興趣和動機的行為會得到鞏固和概括。

ABA作為自閉癥康復(fù)訓(xùn)練方法的主要依據(jù)是美國加州大學(xué)洛杉磯分校的Lovaas于1987年發(fā)表的一項研究。他應(yīng)用ABA來改善自閉癥兒童的一些行為。他主要采用分解式操作教學(xué)(DTT)，在1:1的教學(xué)環(huán)境下，對每個孩子進行平均每周40小時的強化訓(xùn)練。本文報道了接受康復(fù)訓(xùn)練的自閉癥兒童有害行為減少，適應(yīng)性行為受益明顯。但孩子入學(xué)人數(shù)和行為變化描述是被質(zhì)疑的重點。洛瓦斯最初的工作可以追溯到1962年，當(dāng)時他用這種方法對同性戀和變性人進行干預(yù)。

到目前為止，兩派的聲音已經(jīng)夠多了，相信還會繼續(xù)。任何治療技術(shù)都不是普遍適用的。阿壩也是如此。作為舶來品，在當(dāng)?shù)叵者€需要時間。沒必要借“科學(xué)”之名，把全世界都吃了。

應(yīng)用行為分析(ABA)是目前自閉癥康復(fù)訓(xùn)練中最流行的方法之一。這種方法也叫行為塑造工程。其原理是基于操作性條件反射的理論經(jīng)驗和操作方法來改變?nèi)说男袨椤４笾驴梢苑譃樾袨闃?gòu)建和行為實驗分析兩種形式。

我認(rèn)為，在有各種干預(yù)方法可用的情況下，強調(diào)對所有ASD兒童實施ABA或EIBI肯定是不可取的。ABA本身有很大的創(chuàng)新和靈活拆分應(yīng)用的空間，也可以結(jié)合其他方法動態(tài)應(yīng)用，而不僅僅是結(jié)構(gòu)化操作，其機械論模式要淡化。同樣重要的是，ABA干預(yù)包括語言訓(xùn)練。孩子要學(xué)會表達個人意愿，為自己主張，學(xué)會表達自己的不滿。行為重塑，一定要尊重當(dāng)事人的內(nèi)心體驗，也就是人性化。

③獎勵是有形的(Hossain&Li，2014)。

反對意見也來自自閉癥倡導(dǎo)者協(xié)會和神經(jīng)多樣性的支持者。他們認(rèn)為，試圖通過行為重復(fù)訓(xùn)練讓自閉癥患者變得“正常”是殘忍的，而沒有考慮到這種做法影響了他們的幸福感。ABA用于消除自閉癥兒童不舒服行為的唯一原因是為了讓正常人生活得更舒適(Bottema-BeutelK，2021)。

2011年，范德堡大學(xué)的研究人員與醫(yī)療質(zhì)量控制機構(gòu)合作，對ABA和其他ASD治療方法進行了全面的審查，并得出結(jié)論認(rèn)為，“這些方法與兒童認(rèn)知能力、語言技能和適應(yīng)行為技能的改善有關(guān)，但數(shù)據(jù)的強度不是很高”，“許多兒童繼續(xù)表現(xiàn)出明顯的障礙”，“亞組之間的變量很大，表明缺乏實際有效性的據(jù)”

①獎勵是在已有的內(nèi)在動機上產(chǎn)生的。孩子們知道獎勵是在有趣的任務(wù)或親社會的環(huán)境中提供的。

2009年的一篇元論文分析了13篇涉及ABA和EIBI方法的干預(yù)論文，認(rèn)為對入學(xué)兒童的智商、適應(yīng)行為、表達性語言和接受性語言的影響“總體上是積極的”。同時，本文也指出了這些研究的局限性。EIBI僅對部分自閉癥兒童有效，但不是全部。治療效果的離散度很大，第一年干預(yù)效果最好。然而，有薈萃分析表明ABA或EIBI并沒有改善自閉癥兒童的行為(Spreckley，M.2009)。作者強調(diào)，要使ABA及其衍生方法有效，必須滿足多中心、雙盲對照的方法。但事實是，醫(yī)學(xué)上很難做隨機雙盲對照研究。

是否每個孩子都應(yīng)該接受每周至少40小時的強化訓(xùn)練，也因人而異。干預(yù)強度要個體化，要經(jīng)常評估兒童對干預(yù)的反應(yīng)、影響和主觀體驗。要知道ABA是有效的，要評估組間/組間與強度相關(guān)的變量，以及與強度相關(guān)的輔助措施。還應(yīng)提供長期效果數(shù)據(jù)，以及患者在不同時間的主觀感受報告。

人們質(zhì)疑ABA是因為Lovaas早年用它來治療同性戀或變性人，研究報告都來自這些人。采用的方法主要是厭惡療法和懲罰(Rekers&Lovaas，1974)。厭惡療法和懲罰是行為療法的經(jīng)典方法。因此，有人擔(dān)心ABA道德標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，尤其是不恰當(dāng)?shù)膮拹函煼ɑ颉盎貧w法”可能會對孩子造成不確定的傷害。美國FDA明確禁止使用懲罰性電刺激裝置，并表示:“已經(jīng)明，使用這些裝置會帶來許多重大的心理和生理風(fēng)險，包括潛在的癥狀，如抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、疼痛和組織損傷”(FDA，2020年3月24日)。但需要注意的是，現(xiàn)在自閉癥的ABA治療很少使用電擊療法(Spreet，S. 2012)。

甚至有人認(rèn)為ABA忽略了自閉癥兒童的大腦結(jié)構(gòu)和過度刺激，忽略了兒童發(fā)展的自然軌跡，或者說人類心理的復(fù)雜性。把一種用痛苦換取任何“良好行為”的治療方法替換掉，無異于酷刑，這違反了任何治療方法最基本的要求(Sandoval-Norton，2021)。

專家聲稱，外部獎勵不會影響個人動機。也就是說，對于兒童來說，行為矯正必須發(fā)生在以下條件下:

Lovaas的后續(xù)研究一再表明ABA在自閉癥的康復(fù)中是有效的。1999年后，ABA的工作據(jù)說被一些機構(gòu)和醫(yī)療團體復(fù)制，后來演變?yōu)樵缙趶娀袨楦深A(yù)(EIBI)，或每周不少于40小時的DTT。

通過獎勵任何試圖改善ASD的癥狀，如溝通、社交技能和重復(fù)行為，必須引導(dǎo)兒童的執(zhí)行、創(chuàng)造力、解決問題和注意力的任務(wù)。這顯然超出了ASD孩子的能力范圍。沒有跡象表明典型ASD的ABA相關(guān)癥狀得到控制或消退(Goryckietal.2021)。

②孩子明白獎勵是可以預(yù)測的。

ABA具有廣泛的應(yīng)用，包括動物行為應(yīng)用、積極行為支持、課堂教學(xué)、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、自閉癥干預(yù)的關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練(PRT)、兒科喂養(yǎng)、腦損傷康復(fù)、癡呆、健身、藥物濫用控制、恐懼癥緩解、妥瑞癥治療和組織行為管理。